西南医科大学附属口腔医院

患者病情告知制度

为保障患者的知情同意权，把对患者的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者身体健康权、隐私权等切身利益，同时增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，特制定西南医科大学附属口腔医院患者病情告知制度。

一、告知对象

患者／委托人／监护人

二、告知内容

对患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用开支、新技术新疗法的好处和可能存在或出现的问题等如实告知，及时解答其咨询；但在此过程中应当避免对患者产生不利后果。患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

根据我院实际工作情况，在下列诊疗活动中医师必须履行告知义务：

1.患者了解本人病情，对检查治疗方案作出选择前。

2.开展新技术新业务前。

3.需要采用对身体有伤害的有创诊断、治疗操作前。

4.需要手术治疗，制定、决定手术方案前。

5.抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管前。

6.需要接受器官移植前。

7.需要植入人工器官、其他医用生物材料前。

8.需要输血及血液制品前。

9.需要各种溶栓治疗前。

10.需要化疗、放疗前。

11.调整治疗方案时，如因紧急抢救生命无法立即告知，应在抢救告一段落后立即告知患者家属。

12.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科、院总值班批准。

13.不能明确诊断，需要试验性治疗前。

14.使用高价值医用材料和贵重医疗仪器检查前。

15.有价格便宜、副作用少的药物，而病情需要使用价格较贵和／或副作用大的药物前。

16.用自费药物或使用贵重药物前。

17.拒绝抢救、治疗时；自动出院或转院时；欠费不能正常治疗时。

18.需要外请医师会诊、手术治疗时。

19.患者死亡，家属签署尸检意见书时。

书面告知须知：履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。知情告知书或同意书等病历文书都应有患者本人或家属签字。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，逐级向上汇报，必要情况下请示上级主管部门。

在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律规定征询患者近亲属意见后，决定是否告知患者本人，并及时记录。

三、门诊接诊时应告知的情况及内容

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上履行签字互认。

符合书面告知要求的特殊检查、特殊治疗，医患双方还应在准备操作前及时签署知情同意书。

四、入院时应告知的情况及内容

病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行健康宣教。

接诊(主管)医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。

五、住院期间应告知的情况及内容

医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明;患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续;

对于拟实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者(原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人)同意并履行签字手续，必要时与患者或家属召开座谈会。

对特殊情况下变更诊疗措施(如术中改变术式)、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。

六、出院时应告知的情况及内容

患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。

以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：

(一)对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者;

(二)本次住院实施了各种医疗器械植入(置)性手术治疗者;

(三)患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者;

(四)出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。

七、重点分类告知管理

（一）诊疗知情告知

是指非手术病人入院后，经治医师与患者进行的病情、诊疗措施、病情变化、注意事项等的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程记录中。记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。

（二）术前告知制度

是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、术中使用医用器材等，术前谈话中应记明选择的类型。患者或家属签名、医师签名。

所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

肿瘤手术需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方手术同意并签署知情同意书。

急诊手术谈话签字由住院医师负责。

择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。

严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。

术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论。

（三）麻醉知情告知

是指手术前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括术前诊断、麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、患者或家属签名、医师签名。

麻醉谈话签字必须由麻醉医师负责。

（四）术后知情告知

是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名。

（五）特殊检查、特殊治疗知情告知

是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者或家属签名、医师签名等。

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1．有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

2．患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

3．临床试验性检查和治疗。

4．收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

5．输血是临床特殊治疗之一，使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并签署输血治疗同意书方可使用血液及血液制品。

特殊医疗服务告知签字由主治医师及以上医师负责，科主任签字，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名医师不上台等）。

（六）因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院的批准，并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。

八、授权书

1．患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。

2．签名人姓名与被授权人姓名必须一致。如被授权人不在，可在授权书上添加另一被授权人姓名，或者另授权一次。

3．若患者或家属不识字，可按指印，若按“指印”时，应记录“指印”人姓名、与患者关系（医师可以代写）。